Vous avez un problème avec un remboursement, vous êtes en désaccord avec une prise en charge, vous souhaitez comprendre le calcul d’une prestation? Il faut donc savoir quand on peut contester une décision, comment faire une réclamation ou quelle est la procédure pour saisir le médiateur. À travers des exemples concrets, nous allons vous aider dans vos démarches en cas de litige avec l’Assurance maladie.
1. Le problème le plus fréquent: le non-remboursement des frais de santé
Par exemple, vous avez acheté des médicaments prescrits par votre médecin sur ordonnance et la Sécurité sociale refuse de vous les rembourser malgré votre courrier envoyé en recommandé avec accusé de réception (ci-après «RAR»). Dans ce cas, il fut saisir le conciliateur de votre caisse d’Assurance maladie. Il a trois semaines pour répondre à votre demande. Il sera votre intermédiaire pour trouver une solution auprès de votre caisse.
2. La contestation d’un taux d’incapacité liée à une maladie professionnelle
Ici, votre CPAM conteste le taux d’incapacité permanente de travail liée à une maladie professionnelle. Elle doit vous notifier sa décision par RAR. Dans les deux mois qui suivent, vous devez envoyer une courrier RAR à la Commission médicale de recours amiable (CMRA) qui est composée de deux médecins experts et d’un médecin conseil chargés de donner un avis médical. Sachez que, si la CMRA ne répond pas à votre requête dans les quatre mois, c’est que celle-ci est rejetée. Vous avez alors deux mois pour saisir le pôle social du TGI dont vous dépendez.
3. Le refus d’une demande d’entente préalable
Dans ce cas, vous vous êtes vu refuser une demande d’entente préalable auprès de votre caisse d’Assurance maladie pour des soins avec un spécialistes prescrites par votre médecin traitant. Pour tenter d’obtenir gain de cause, dans le mois qui suit le refus, il faudra envoyer un courrier RAR à votre CPAM pour demander une expertise médicale. Un médecin expert détaché par la Sécurité sociale sera chargé de déterminer si ces soins sont bien nécessaires ou non. Si l’on vous oppose un nouveau refus, vous pourrez saisir la Commission de Recours Amiable. Là aussi, si vous faites face à un nouveau rejet, vous aurez deux mois pour saisir le TGI.
